根據(jù)工作安排，現(xiàn)將《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》以及《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整申報指南》正式公布。自2023年7月1日起，在我局國家醫(yī)保服務(wù)平臺開通網(wǎng)上申報系統(tǒng)，請符合條件的申報主體予以關(guān)注。
附件：1.2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案
2.2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整申報指南
國家醫(yī)療保障局
2023年6月29日
附件 1
2023 年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)保用藥管理，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》等政策法規(guī)精神，制定《2023 年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）如下。
一、目標(biāo)任務(wù)
堅持以人民健康為中心，持續(xù)完善藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升管理能力和服務(wù)水平。統(tǒng)籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素，開展2023 年國家藥品目錄調(diào)整工作，努力使藥品目錄結(jié)構(gòu)更加合理優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。
二、調(diào)整范圍
綜合考慮基本醫(yī)療保險和工傷保險的功能定位、藥品臨床需求、基金承受能力，2023 年藥品目錄調(diào)整范圍如下：
?。?/strong>一）目錄外西藥和中成藥
符合《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第七條、第八條規(guī)定，且具備以下情形之一的目錄外藥品，可以申報參加2023 年藥品目錄調(diào)整。
1.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日（含，下同）期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品。符合本條件的新冠治療用藥，可按程序申報。
2.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化，且針對此次變更獲得藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品。
3.納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品。
4.納入鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于 2023 年 6 月 30 日前，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的藥品。
5.2023 年 6 月 30 日前，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的罕見病治療藥品。
?。?/strong>二）目錄內(nèi)西藥和中成藥
1.2023 年 12 月 31 日協(xié)議到期的談判藥品。
2.2024 年 12 月 31 日協(xié)議到期，且 2018 年 1 月 1 日至2023 年 6 月 30 日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化，企業(yè)主動申報調(diào)整醫(yī)保支付范圍的談判藥品。
3.2018 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化，企業(yè)主動申報調(diào)整醫(yī)保支付范圍的常規(guī)目錄部分的藥品。
4.符合《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條規(guī)定的藥品。
?。?/strong>三）其他
1.按規(guī)定將符合條件的中藥飲片納入調(diào)整范圍。
2.完善藥品目錄凡例，規(guī)范藥品名稱劑型，適當(dāng)調(diào)整藥品甲乙類別、目錄分類結(jié)構(gòu)、備注等內(nèi)容。
3.獨(dú)家藥品的認(rèn)定以 2023 年 6 月 30 日為準(zhǔn)。
4.擬納入藥品目錄的非獨(dú)家藥品，采用競價等方式同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、工作程序
2023 年國家藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報、專家評審、談判、公布結(jié)果 5 個階段：
（一）準(zhǔn)備階段（2023 年 5-6 月）
1.組建工作機(jī)構(gòu)，健全工作機(jī)制，完善專家?guī)?，制訂工作?guī)則和廉政保密、利益回避等規(guī)定。
2.由國家醫(yī)保局牽頭，會同有關(guān)部門研究制定工作方案，確定目錄調(diào)整的原則、范圍、程序。征求社會意見后，正式發(fā)布。
3.修訂完善談判藥品續(xù)約等規(guī)則。
4.優(yōu)化完善企業(yè)申報、專家評審、談判資料填報等信息化系統(tǒng)，開發(fā)電子協(xié)議網(wǎng)上簽約模塊。
?。?/strong>二）申報階段（2023 年 7-8 月）
1.企業(yè)申報。符合條件的企業(yè)（含其他申報主體，下同）按規(guī)定向國家醫(yī)保局提交必要的資料，其中需提交摘要幻燈片的藥品，企業(yè)在提交申報資料時同步提交摘要幻燈片。
2.形式審查。對企業(yè)提交的資料進(jìn)行形式審查，審查結(jié)果分為“通過”和“不通過”。對通過形式審查的藥品摘要幻燈片進(jìn)行內(nèi)容初審，不符合要求的不予采用，專家將依據(jù)企業(yè)提交的其他材料進(jìn)行評審。
3.公示。對通過形式審查的藥品及其相關(guān)資料（不含經(jīng)濟(jì)性信息）進(jìn)行公示，接受監(jiān)督。
4.復(fù)核。對公示期間有關(guān)方面反饋的意見進(jìn)行梳理核查，形成形式審查最終結(jié)果。
5.公告。對最終通過形式審查的藥品名單進(jìn)行公告，并同步通過申報系統(tǒng)向相關(guān)企業(yè)反饋。
?。?/strong>三）專家評審階段（2023 年 8-9 月）
1.專家評審。根據(jù)企業(yè)申報情況，建立評審藥品數(shù)據(jù)庫。論證確定評審技術(shù)要點(diǎn)。組織藥學(xué)、臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理、工傷保險管理等方面專家開展聯(lián)合評審。經(jīng)評審，形成擬直接調(diào)入、擬談判/競價調(diào)入、擬直接調(diào)出、擬按續(xù)約規(guī)則處理等 4 方面藥品的建議名單。同時，論證確定擬談判/競價藥品的談判主規(guī)格、參照藥品和醫(yī)保支付范圍，以及藥品目錄凡例、藥品名稱劑型、目錄分類結(jié)構(gòu)、備注等調(diào)整內(nèi)容。
2.對于簡易續(xù)約的藥品，組織專家按規(guī)則確定下一個協(xié)議期的支付標(biāo)準(zhǔn)。
3.反饋結(jié)果。通過申報系統(tǒng)向相關(guān)企業(yè)反饋結(jié)果。
?。?/strong>四）談判/競價階段（2023 年 9-11 月）
1.完善談判/競價藥品報送材料模板。
2.根據(jù)企業(yè)意向，組織提交相關(guān)材料。
3.開展支付標(biāo)準(zhǔn)測算評估。組織測算專家通過基金測算、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方法開展評估，并提出評估意見。
4.加強(qiáng)溝通交流。建立與企業(yè)的溝通機(jī)制，對企業(yè)意見建議及訴求進(jìn)行收集并及時回應(yīng)。就藥品測算評估的思路和重點(diǎn)與企業(yè)進(jìn)行面對面溝通，及時解決問題。
5.開展現(xiàn)場談判/競價。根據(jù)評估意見組織開展談判/競價，現(xiàn)場簽署談判/競價結(jié)果確認(rèn)書。對談判/競價成功的藥品，確定全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，明確管理要求。
6.組織談判成功和簡易續(xù)約的企業(yè)簽署協(xié)議。
?。?/strong>五）公布結(jié)果階段（2023 年 11 月）
印發(fā)關(guān)于目錄調(diào)整的文件，公布藥品目錄調(diào)整結(jié)果，發(fā)布新版藥品目錄。
四、專家構(gòu)成及職責(zé)
?。?/strong>一）評審專家
評審專家分為綜合組專家和專業(yè)組專家。綜合組專家由作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心醫(yī)療保障和工傷保險事業(yè)、自愿參加目錄評審的藥學(xué)、臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理、工傷保險管理專家組成。專業(yè)組專家由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)學(xué)（協(xié)）會推薦。評審專家主要負(fù)責(zé)對納入評審范圍的藥品名單提出評審意見，并對談判主規(guī)格、參照藥品、醫(yī)保支付范圍、藥品評價與評分，以及藥品目錄凡例、藥品名稱劑型、目錄分類結(jié)構(gòu)、備注等調(diào)整內(nèi)容提出意見建議。其中專業(yè)組專家主要參與本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)藥品的評審工作。
?。?/strong>二）測算專家
由地方醫(yī)保部門及相關(guān)單位推薦的醫(yī)保管理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的專家組成。分為基金測算組和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算組，分別從基金影響和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價兩方面針對談判/競價藥品提出評估意見。
?。?/strong>三）談判專家
由醫(yī)保部門代表以及相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)與談判藥品企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場談判/競價。
五、監(jiān)督機(jī)制
?。?/strong>一）主動接受監(jiān)督
主動邀請紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)對準(zhǔn)備、申報、專家評審、談判、公布結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督。公開發(fā)布工作方案，就競價規(guī)則、續(xù)約規(guī)則等廣泛征求有關(guān)方面意見建議，對通過形式審查的藥品及相關(guān)資料進(jìn)行公示，并對形式審查最終結(jié)果進(jìn)行公告。加強(qiáng)與企業(yè)的溝通，通過召開座談會、面對面溝通等方式建立溝通機(jī)制，提高目錄調(diào)整工作的透明度。在目錄調(diào)整期間，設(shè)立專項(xiàng)電話和郵箱，接受各方面反饋的意見建議，主動接受社會大眾、新聞媒體、醫(yī)藥企業(yè)等的監(jiān)督。
?。?/strong>二）完善內(nèi)控機(jī)制
明確工作崗位和人員責(zé)任，制定信息保密、利益回避、責(zé)任追究等制度，確保目錄調(diào)整工作公正、安全、有序。
?。?/strong>三）強(qiáng)化專家監(jiān)督
建立專家負(fù)責(zé)、利益回避、責(zé)任追究等制度，所有評審、測算工作全程留痕，確保專家獨(dú)立、公正提出意見。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)對企業(yè)行為的監(jiān)督管理。
逐步建立企業(yè)誠信檔案，加強(qiáng)信用管理，健全聯(lián)合懲戒機(jī)制。對企業(yè)出現(xiàn)的違法違規(guī)、弄虛作假，以及其他失信行為，查實(shí)后將視情節(jié)與醫(yī)保藥品目錄管理掛鉤，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動，督促相關(guān)企業(yè)遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信、公平競爭，維護(hù)醫(yī)保管理工作的嚴(yán)肅性、規(guī)范性、公平性。
