6月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)出《國(guó)家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，通報(bào)了2022年在全國(guó)范圍內(nèi)組織醫(yī)?；痫w行檢查（簡(jiǎn)稱“飛檢”）情況。全年共組織24個(gè)飛檢組，完成對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國(guó)23個(gè)省份的年度飛檢。

 

　　《公告》上所提及的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，2022年該院曾因骨科存在醫(yī)保違規(guī)結(jié)算被重罰過(guò)，引起行業(yè)的高度關(guān)注。

 

　　2022年度醫(yī)保飛檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表如下，共48家醫(yī)院。

 

　　這48家醫(yī)院分布在23個(gè)省區(qū)市，包括廣東、湖北、江蘇、浙江等醫(yī)療資源較為發(fā)達(dá)的省份，以及河南、湖南等中部省份，也覆蓋了青海、西藏、內(nèi)蒙等西部少數(shù)民族地區(qū)。被抽檢的醫(yī)院數(shù)量，絕大多數(shù)都是2家，青海4家，湖北和西藏均為3家。

 

　　被抽檢的醫(yī)院，大多數(shù)都是當(dāng)?shù)剌^為知名，甚至全國(guó)知名的大型三甲醫(yī)院，比如廣東的省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖北的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院江蘇的省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院，浙江的浙大附二醫(yī)院等。

 

　　也有一些民營(yíng)醫(yī)院，比如武漢亞洲心臟病醫(yī)院、長(zhǎng)春圣心積善醫(yī)院、濟(jì)南威高腎科醫(yī)院等?？漆t(yī)院。

 

 

　　2022年飛檢公告顯示，飛檢組抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)公立醫(yī)院40家、三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院3家、二級(jí)以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。

 

　　其中，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，這48家醫(yī)院都存在此類問(wèn)題，這是醫(yī)?；疬`規(guī)使用的“重災(zāi)區(qū)”，據(jù)上一年度《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》，也可發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象極為突出。

 

　　46家醫(yī)院（僅有2家幸免）存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的問(wèn)題，也是需要嚴(yán)厲監(jiān)管的；

 

　　此外，43家醫(yī)院存在不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?u>醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，39家醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥的問(wèn)題......種種違法違規(guī)行為，都是監(jiān)管部門嚴(yán)厲看管的領(lǐng)域。

 

　　2022年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2022年醫(yī)保飛檢工作通知，將檢查時(shí)間的范圍框定為2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。追溯飛檢、“倒查兩年半”傳遞出十分強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。

 

　　此后，媒體也曝光一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被醫(yī)保部門罰款的案例

 

　　據(jù)信用中國(guó)官網(wǎng)2023年3月24日消息，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等被長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬(wàn)元。處罰內(nèi)容顯示，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)保基金損失約121.69萬(wàn)元。

 

　　2023年2月，上海市醫(yī)保局接連發(fā)布16則行政處罰公示，被處罰的16家醫(yī)院中，除了區(qū)級(jí)二甲醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、還有7家三甲醫(yī)院，其中不乏實(shí)力靠前的大三甲，罰款金額在數(shù)萬(wàn)到數(shù)十萬(wàn)不等，最多的一家三甲醫(yī)院罰款達(dá)52.2萬(wàn)元。

 

　　2023年是強(qiáng)化基金監(jiān)管、打擊醫(yī)保騙保的一年

 

　　2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》。據(jù)《方案》顯示，此次整治工作將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域；還將聚焦重點(diǎn)藥品、耗材，運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)保大數(shù)據(jù)對(duì)2022年醫(yī)保費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)品種進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

 

　　《方案》列出了4份醫(yī)保費(fèi)用靠前的重點(diǎn)產(chǎn)品名單，包括30個(gè)西藥、30個(gè)中成藥、30個(gè)中藥飲片和30個(gè)高值耗材。共120個(gè)產(chǎn)品被納入其中。

 

　　5月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)出公告，公布了該局組織編制的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》（以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)體系”），“兩庫(kù)體系”的公布及實(shí)施，意味著醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控在全國(guó)層面有了統(tǒng)一的規(guī)范框架。

 

　　在此框架下，賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。這對(duì)基金強(qiáng)化監(jiān)管，打擊“騙保”，在技術(shù)、政策層面起到了完善作用。

 

　　79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運(yùn)行結(jié)果是“明確違規(guī)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；違反合理使用類規(guī)則，運(yùn)行結(jié)果多是“可疑”，需要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)后確定是否支付。

 

　　5月30日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）正式公布?！秾?shí)施意見(jiàn)》指出，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

 

　　做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，一是推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化，三是推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化，四是推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，五是推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。其中，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。