11月23日訊　11月20日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號，以下簡稱《通知》），標志著按病種分值付費試點工作正在快速有序推進。盡管目前只是在71個城市試點，但按照試點方案，未來推向全國已是板上釘釘的事，因此非試點地區(qū)醫(yī)療機構也應該盡早予以關注并做好迎接改革的準備。

 

　　一位醫(yī)生表示，相比DRGS，把資源消耗更清晰地進行了分類，更有利于體現(xiàn)真正的醫(yī)療服務權重。醫(yī)護人員依靠提供醫(yī)療服務獲取價值，今后將是大趨勢。

 

　　如此重磅的改革措施究竟會如何開展？將會對醫(yī)院醫(yī)生產生什么樣的影響？筆者試著就新政為讀者做個解讀，可以說，醫(yī)保支付方式改革正在對中國醫(yī)療格局、醫(yī)院管理理念產生越來越大的作用，應該值得每一位醫(yī)務工作者、醫(yī)院管理層重點關注。

 

 

　　2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2020年，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求建立管用高效的醫(yī)保支付機制。

 

　　根據文件精神，國家醫(yī)保局于2018年12月發(fā)文開展按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）試點城市申報，2019年5月確定在30個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG試點。要求各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術標準規(guī)范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。具體要求確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。由于DRG以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個組管理，每個組內有幾十個相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優(yōu)點是便于比較管理，缺點是專業(yè)性強、操作難度大。因此實施一年多來，并沒有看到某個城市的經驗報道。

 

　　2020年10月19日，國家醫(yī)保局印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）試點工作方案（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號），要求10月20日之前各地完成試點城市申報。11月4日，國家醫(yī)保局確定在71個統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點。DIP強調主要診斷和主要診療方式的一對一匹配，病種數量可達幾萬到幾十萬，盡管DIP主要基于數據匹配，缺少臨床上對于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對編碼高套、錯填、漏填等行為的監(jiān)管難度較大，缺點明顯，但由于操作更簡便，與目前中國醫(yī)院的實際水平比較接近，因此便于推廣，而且同樣也會確?；鸩煌钢?，因此被很多專家認為是具有中國特色的醫(yī)保支付方式。DIP技術規(guī)范也指出，在理念和操作方法上，DIP符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實，適用于醫(yī)保治理、衛(wèi)生改革、公立醫(yī)院管理等諸多領域，具有公開、透明的現(xiàn)代管理特性。

 

　　DIP試點方案提出試點目標是用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

 

　　確定的實施步驟包括報名階段、準備階段和付費階段，要求2020年12月，各試點城市使用實時數據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。自2021年3月起，根據試點地區(qū)技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

 

　　而這次出臺的技術規(guī)范和病種目錄庫就是為各試點城市制定本地化的分組方案實行預分組提供依據的。

 

 

　　DIP技術規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）是作為試點工作的技術指導而發(fā)布的，《通知》要求各試點城市要加強《技術規(guī)范》和《病種庫》相關業(yè)務培訓，確保試點城市醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構以及相關專家充分理解掌握，并實際運用到試點工作中。并要求完善以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。

 

　　因此，吃透DIP的核心要義，采取積極正確的態(tài)度來迎接擁抱支付制度改革浪潮的到來才是最關鍵的。

 

　　按照技術規(guī)范，DIP是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。

 

　　在總額預算機制下，根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算分值點值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務項目費用支付。

 

　　DIP主要適用于住院醫(yī)療費用結算（包括日間手術、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用結算），精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP范圍。DIP的適應性及可擴展性可探索應用于普通門急診付費標準的建立，也可以應用于醫(yī)療機構收費標準的改革。

 

　　病案首頁是進行DIP的基礎。由于DIP對診斷和手術操作編碼進行全集組合再聚類的方式進行分組，診斷和手術操作編碼的輕微改變即可能導致最終分入不同的病組。因此醫(yī)療機構編碼套高行為的預期收益較大，發(fā)生的可能性很高。

 

　　病案首頁的質量控制主要基于病案學規(guī)范和臨床知識庫，因此基于上述兩項內容構建的病案質量評價體系才是可以真正反映醫(yī)院套高行為。

 

　　病案質量指數包含以下三個部分：（1）合規(guī)性指數。合規(guī)性問題主要指病案中發(fā)生的診斷手術與基礎信息（如年齡、性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術沖突、診斷與手術不一致等，反應醫(yī)療機構對病案學基礎規(guī)范掌握程度，是病案質量的一種體現(xiàn)。（2）編碼套高指數。編碼套高問題指醫(yī)療機構通過調整主診斷、虛增診斷、虛增手術等方式使病案進入費用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。（3）編碼套低指數。編碼套低問題指醫(yī)療機構因診斷漏填、主診斷選擇錯誤、手術漏填、主手術選擇錯誤等問題導致病案進入費用較低病種的情況。編碼套低一般是醫(yī)療機構對病案學理解不深、工作疏忽等原因導致的。

 

　　決定某一醫(yī)療機構勞動價值和效率關鍵指標就是服務總量和病種分值。服務總量就是診治病人數，一般地，服務能力強、態(tài)度好，提供價值高的醫(yī)療越多，服務量將越大。這里為什么要強調“價值醫(yī)療”？就是不是你的病人越多，就越有效率，而是病人認為你提供了他們認為有價值的醫(yī)療或者說他們認為最劃算的醫(yī)療。而病種分值是依據每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務產出的評價與比較，形成支付的基礎。病種分值的計算方法為：（1）計算每個病種組合的平均費用。一般而言，病種越嚴重、所采用的技術越先進，平均醫(yī)藥費用越高；（2）計算本地所有出院病例的平均費用；（3）計算病種分值，即某病種組合平均醫(yī)藥費用與所有出院病例平均醫(yī)藥費用的比值。

 

　　由于病種分值所采用的數據是某一統(tǒng)籌區(qū)域的“平均費用”，如果你的實際花費低于平均費用，你將獲得的收益就是正數，放在就是負數，這就要求一家醫(yī)療機構要取得好的效益，既要提高服務能力，收治大病疑難病，還要盡可能省錢，做到合理診療、合理使用藥品和耗材，這種效益是與一個統(tǒng)籌區(qū)域內同一級別醫(yī)療機構比出來的。

 

 

　　由于實施DIP是大勢所趨，因此盡管除了目前的71個試點城市外，大部分地區(qū)尚未開展試點，但這些尚未開始試點的地區(qū)的醫(yī)療機構必須及早做好準備，按照DIP的要求，醫(yī)療機構重點必須做好四方面的準備。

 

　　一是信息化。主要是建立比較先進能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績效管理、數據分析的信息化系統(tǒng)，因為DIP是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實反映醫(yī)療服務狀況。

 

　　二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域為單元的緊密型醫(yī)療服務共同體。因為如果在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內沒有形成緊密型醫(yī)療服務共同體，DIP也很難發(fā)揮應有的作用，最后很可能變成一鍋臘八粥。

 

　　三是進一步規(guī)范診療行為。目前實行DIP，最大的困難就是我國醫(yī)療服務體系的等級制，由于長期以來實行的醫(yī)療機構分級分類管理，醫(yī)療機構評審也實行等級評審，直接造成各級醫(yī)療機構能力差距大，服務規(guī)范化程度差距大，越低級別低等級的醫(yī)療機構越不規(guī)范，這實際上給DIP造成天然的難度。這里特別提醒醫(yī)療機構注意的是：DIP就是基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務項目費用支付。因此，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員必須充分認識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。

 

　　四是提升管理水平。盡管DIP看起來只是一種醫(yī)保支付方式的改變，但實際上它將徹底扭轉醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為、管理思路。沒有管理水平的變革、提升，醫(yī)療機構可能將走進困局。因此，各級醫(yī)療機構管理者更應該深刻理解《通知》中這一要求：完善以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系，并將之嵌入醫(yī)院管理之中。使管理者與醫(yī)務人員一同實現(xiàn)觀念變革。