中國醫(yī)藥化工網(wǎng)11月3日訊　慢性心衰（CHF）的治療自20世紀(jì)90年代以來發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善心臟重塑和生存率。

 

　　在心力衰竭的治療過程中，利尿劑的臨床作用不可低估，它可以在短時(shí)間內(nèi)排出體內(nèi)多余的水分，降低心臟前負(fù)荷。因此，對于有臨床癥狀的心力衰竭患者，利尿劑是重要的常規(guī)用藥。布美他尼是呋塞米（速尿）的衍生物，作為一種新型髓袢利尿劑，起效快、利尿效果好，與呋塞米相比，具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)。

 

　　心衰治療首抓容量管理

 

　　慢性心衰仍然是心血管疾病中沒有被攻克的堡壘。2009年國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，我國人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，城市高于農(nóng)村；另據(jù)2012年中國心血管病報(bào)告數(shù)據(jù)，我國心衰患病人數(shù)約為450萬。中國的心衰死亡率更是居高不下。一項(xiàng)研究證實(shí)，在不同城市的42家醫(yī)院中，10714例心衰患者于1980年、1990年、2000年的死亡率分別是39.9%、37.7%和41.1%，整體并沒有下降趨勢，表明中國的心衰臨床治療現(xiàn)狀不容樂觀。

 

　　南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即江蘇省人民醫(yī)院）主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭專業(yè)學(xué)組顧問黃峻指出，心衰藥物治療中利尿劑的使用是關(guān)鍵，若能及時(shí)對心衰患者采取最佳治療，就能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低幅度可能多達(dá)50%。

 

　　2014版《中國心衰指南》中更新了慢性心衰藥物治療流程：伴液體潴留的患者首先應(yīng)用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑，并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”，無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”。“規(guī)范慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HF-REF）處理流程對于有充血癥狀/體征的患者，利尿劑+ACEI（或ARB）+β受體阻滯劑是明確的規(guī)范治療方案；若能及時(shí)恰當(dāng)?shù)厥褂美騽?，可大大改善目前慢性心衰患?年病死率超過50%的現(xiàn)狀。”黃峻如是說。

 

　　水鈉潴留是心力衰竭出現(xiàn)癥狀的主要原因。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。正是由于心力衰竭患者常伴有不同程度的水鈉潴留，利尿治療就成為了關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)，是有癥狀心力衰竭臨床防治第一步，這也進(jìn)一步突出了“容量管理”在心力衰竭治療中不可或缺的治療地位。

 

 

　　合理使用利尿劑是關(guān)鍵

 

　　事實(shí)上，慢性心衰存在血容量增加的主要機(jī)制已經(jīng)十分明確：下丘腦前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）影響醛固酮，下丘腦后葉分泌抗利尿激素（ADH）作用于VP2受體，共同作用于腎臟導(dǎo)致鈉潴留和水潴留；合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)患者每日的體液量的變化、醫(yī)患之間密切隨訪溝通和（或）監(jiān)測生物學(xué)指標(biāo)（如尿量、氧飽和度等）來靈活調(diào)整利尿劑給藥是心衰治療的一個(gè)重大進(jìn)展。

 

　　利尿劑通過抑制腎小管特定部位對Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，排出體內(nèi)多余水分，減輕心力衰竭時(shí)Na+、水潴留，減少靜脈回流，降低心臟的前負(fù)荷，是唯一可以充分控制心力衰竭患者液體潴留的治療藥物，可以盡快減輕心衰患者的臨床癥狀，可于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和外周性水腫。

 

　　與之相反，洋地黃、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等心衰常規(guī)治療藥物減輕心衰患者水腫可能需要數(shù)周甚至數(shù)月才能顯效。臨床實(shí)踐證實(shí)，利尿劑能對抗Na+、水潴留，抑制腎小管重吸收Na+和水，排除體內(nèi)多余的水份，能夠改善心力衰竭者的臨床癥狀。

 

　　控制潴留優(yōu)選袢利尿劑

 

　　不同的利尿劑作用于腎小管部位不同，其作用機(jī)制也不同：一類是保鉀利尿劑，為醛固酮競爭抑制劑，代表藥物為螺內(nèi)酯、氨苯喋啶及阿米洛利，臨床常應(yīng)用螺內(nèi)酯，此類利尿劑利尿作用較弱，為低效利尿劑；第二類是噻嗪類利尿劑；第三類利尿劑是袢利尿劑，代表藥物為呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿酸）、托拉塞米，臨床上常用速尿、布美他尼，這類利尿劑主要通過抑制腎小管髓袢升支粗段對氯化鈉的主動(dòng)重吸收，使管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度較低，腎小管濃縮功能下降，以致Na+、Cl-及水排出增加而起利尿作用，此類為強(qiáng)效利尿劑。

 

　　北京中日友好醫(yī)院心臟內(nèi)科專業(yè)首席專家柯元南表示，利尿劑是減輕心臟負(fù)荷的重要藥物，在容量過多的患者中使用利尿劑為心衰的基本治療，這在指南中是Ⅰ類建議、C級證據(jù)參考。“幾大類利尿劑應(yīng)用于心衰的治療，髓袢利尿劑仍為主要藥物，而聯(lián)合使用多種不同的治療藥物，對消除水、鈉潴留可以起到協(xié)同互補(bǔ)的作用。”

 

　　中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科主任許頂立坦言，在眾多控制液體潴留的藥物中袢利尿劑為首選，其臨床應(yīng)用使多數(shù)患者肺水腫和外周水腫的癥狀和體征得以在短時(shí)間內(nèi)明顯改善。“袢利尿劑增加鈉排泄效果更好，并促進(jìn)游離水清除腎功能受損時(shí)仍有效；噻嗪類利尿劑雖有減少游離水清除的傾向，但腎功能受損時(shí)失效。”